Na Onkološkom institutu u Ljubljani došlo je do nevjerojatne pogreške. Naime, operiran je pacijent koji je, navodno, imao rak i odstranjen mu je i želudac. No vanjski dijagnostičar slučajno je zamijenio uzorke tkiva dvojice pacijenata pa su kirurzi operirali pacijenta koji uopće nije imao rak. Odvjetnik nesretnog pacijenta je rekao da ne možemo zamisliti kakav je šok doživio njegov klijent. Naglasio je kako je riječ o liječničkoj pogrešci te da žele raščistiti tko će snositi odgovornost, piše slovenski portal 24ur.
Muškarac kojemu je dijagnosticiran rak želuca navodno je nekoliko mjeseci nakon operacije dobio poziv da su liječnici pogriješili i da on zapravo uopće nema rak.
Kako je u ponedjeljak objasnila Urša Murn, ravnateljica Medicinskog centra Barsos, gastroenterolog je početkom siječnja dobio informaciju od Onkološkog instituta da pregledom izvađenog tkiva njihovog pacijenta nisu pronađene kancerogene stanice, pa su sami obavili dodatnu analizu originalnog uzorka biopsije na Onkološkom institutu koji je potvrdio prisutnost stanica raka.
Zbog sumnje da su uzorci tkiva zamijenjeni, pokrenuta je istraga u Barsosu te je od Instituta za patologiju Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Ljubljani zatraženo ponovno analiziranje i identifikacija uzoraka. Dobiveni rezultati su to potvrdili. Oba pacijenta su odmah obaviještena o tome.
‘Nažalost, još je prerano reći gdje je točno došlo do pogreške, ali duboko žalimo zbog činjenice da su uzorci zamijenjeni i time oštećeni pacijenti‘, rekla je Murn. Zbog toga su od Ureda za nadzor, kvalitetu i ulaganja u zdravstvu, kojem je incident već prijavljen, zatražili izvanredni nadzor.
‘U kontaktu smo s oba pacijenta i pokušavamo naći najprikladnija rješenja koja će im barem malo olakšati situaciju‘, dodala je ravnateljica.
U Barsosu su se također obvezali uvesti dodatne mjere i protokole koji će takve situacije u budućnosti potpuno eliminirati.
‘Nemili događaj iznimno je pogodio sve zaposlenike zavoda‘
‘Proveli smo internu stručnu reviziju u Zavodu koja je sagledala cjelokupno liječenje pacijenta na Zavodu. Ova vrsta karcinoma zahtijeva kirurško odstranjenje organa i pacijent je cijelo vrijeme liječen po svim protokolima i uobičajenoj kliničkoj praksi‘, kaže ravnateljica Onkološkog instituta Ljubljana Irena Oblak.
‘Nemili događaj pogodio je mene osobno kao predstojnika Zavoda ali i sve djelatnike Zavoda‘, rekao je predstojnik Zavoda za patologiju prof. dr. Jože Pižem. Ujedno je pojasnio kako se na zavodu odvija dijagnostički rad. ‘Imamo standardne procedure i protokole za sve dijagnostičke procese, koje smo slijedili i u slučaju ova dva pacijenta.‘
Uzorcima su po primitku dodijeljene identifikacijske oznake, te je fotodokumentiran prijenos komadića tkiva iz zaprimljenih spremnika u kasete za tkivo u kojima su uzorci obrađeni u laboratoriju. Cijeli proces obrade uzorka tkiva od prijema nadalje odvijao se isključivo pomoću bar kodova.
Gašper Pilko, voditelj sektora operativnih aktivnosti na Onkološkom institutu Ljubljana, pojasnio je da se kompjuteriziranom tomografijom (CT) utvrđuje koliko je rak raširen. Kod operiranog pacijenta CT nije pokazao da se bolest proširila, no to je normalno ako je rak u početnoj fazi, rekao je Pilko.
‘Čim su obaviješteni o sumnji u zamjenu, pokrenuli su istragu‘
Dodao je da su čim su obaviješteni o sumnji na zamjenu, odmah krenuli u istragu i naložili analizu identiteta uzoraka na Zavodu za sudsku medicinu Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Ljubljani. ‘Nažalost, ona je potvrdila da je došlo do promjene uzoraka – uzorak u kojem je bio karcinom nije uzorak pacijenta kojem je operiran želudac‘, rekao je.
Istodobno, Zavod za patologiju proveo je preispitivanje protokola i procesa vezanih uz liječenje dviju pacijenata te internu reviziju koja je na temelju pregleda fotodokumentacije uzoraka i vremena pečata u njihovom laboratorijskom informacijskom sustavu, pokazalo je da ne postoji opravdana sumnja da su uzorci prekidača stigli u njihov institut, objasnio je.
‘Dakle, nije bilo razmjene uzoraka u našem institutu. Unatoč tome što do razmjene uzoraka nije došlo na Zavodu za patologiju, izuzetno nam je žao i incident je pogodio i nas, bez obzira gdje se u procesu liječenja pacijenata dogodila zamjena uzoraka. Cilj našeg Zavoda je pomoći u pripremi procedura za bolje upravljanje takvim rizicima‘, dodao je.
‘Pacijentu smo odmah ponudili psihološku pomoć‘
Gašper Pilko, voditelj sektora operativnih aktivnosti Onkološkog instituta u Ljubljani, objasnio je što je uslijedilo nakon operacije pacijentice.
‘Prema ustaljenoj proceduri, kirurški izvađeno tkivo pacijentice poslali smo na patološki pregled na Odjel patologije Instituta za onkologiju, koji je pokazao da u izvađenom želucu nema karcinoma‘, rekao je. Zbog toga je u drugoj polovici prosinca obavljena dodatna analiza uzorka tkiva iz originalne biopsije, kojoj je pacijent podvrgnut u Medicinskom centru Barsos. ‘Rezultati testa potvrdili su da je uzorak iz posljednje biopsije bio rak.‘
Krajem siječnja 2024., međutim, Medicinski centar Barsos obavijestio je Institut za onkologiju da je najvjerojatnije došlo do zamjene uzoraka između dva pacijenta. Institut je odmah kontaktirao pacijenta kojeg je Barsos već obavijestio o incidentu. ‘Pacijentu smo odmah ponudili psihološku pomoć i suportivno liječenje, posebice kliničku prehranu. Bit ćemo mu na raspolaganju dokle god bude trebao‘, rekao je i dodao da se ispričava pacijentu i njegovoj rodbini.
Odvjetnik operiranog pacijenta: ‘Ne možemo zamisliti kakav je to šok‘
Odvjetnik operiranog pacijenta Rok Petrič kazao je kako ne možemo zamisliti o kakvom se šoku radi i dodao kako se gospodin i njegova obitelj ne žele eksponirati.
‘Uz ovakav šok kakav je klijent doživio, pitanje potrebne psihološke pomoći zapravo se nameće samo po sebi. Gospodin je zbog toga u jako teškom šoku. A to što je tu pomoć odbio, naravno, ne znači ništa‘. rekao je.
‘Htio bih vrlo jasno reći da se, prema onome što se vidi iz medicinske dokumentacije i onome što je rečeno na konferenciji za novinare, radilo samo o liječničkoj pogrešci‘, rekao je.
Kako kaže, potrebno je utvrditi ono što je još nejasno, a to je koja od institucija koje su također bile prisutne na konferenciji za novinare snosi odgovornost za ovaj nemili događaj.
‘Ali moram vrlo jasno reći da ništa nije slučajno‘, naglasio je i dodao kako želi da se sva medicinska dokumentacija pokaže njegovom klijentu. ‘Sva izvješća o kojima se raspravljalo. Dakle te stručne unutarnje kontrole i sve ove vanjske kontrole. Hoćemo izvješća svih navedenih institucija.‘
Pacijent koji zapravo ima rak sada se više ne liječi kod njih
‘Naravno da je operirani gospodin bio šokiran kada smo ga obavijestili da nema karcinom. Nudili smo mu psihološku pomoć, ali on ju je odbio‘, rekla je načelnica Sektora operativnih aktivnosti. Pilko je dodao kako pacijent nakon uklanjanja želuca može živjeti relativno normalnim životom uz pravilno prilagođenu prehranu.
Drugi pacijent se ne liječi kod njih, ali ističe da oni nisu jedina ustanova za liječenje ove vrste raka u Sloveniji.
U Ministarstvu zdravstva žale što je došlo do ozbiljne pogreške, zamjene uzoraka tkiva dvaju pacijenata. U odgovoru su kazali da su svjesni ozbiljnosti situacije koja je pogodila pacijente, njihovu rodbinu ali i medicinsko osoblje. Sve uključene institucije bit će pozvane na uvođenje unutarnjeg stručnog nadzora.
O zamjeni histopatološkog materijala Ministarstvo je u četvrtak izvijestio nositelj zdravstvene djelatnosti, kada je prema propisanom protokolu prijavio opasni događaj.
Potonji, međutim, nalaže uključenima da najkasnije 48 sati od događaja ili otkrića anonimno obavijeste Ured za kontrolu, kvalitetu i ulaganja u zdravstvu te da u roku od 45 dana u svojoj organizaciji provedu analizu uzroka i plan djelovanja. Izvješće o provedbi mjera predviđenih za sprječavanje mogućih sličnih odstupanja dužni su dostaviti navedenom uredu u roku od tri mjeseca od događaja.
Ministarstvo također napominje da protokol ne predviđa neposredno informiranje javnosti. ‘No, ispravno je da javnost nakon analize bude obaviještena i upoznata s anonimiziranim izvješćem‘, dodali su, piše slovenski portal 24ur.